پایان دوران تاریک داده‌ها در بیمه تکمیلی

‌می‌متالز - برنامه هفتم توسعه و نقشه راه دولت هوشمند، صنعت بیمه درمان تکمیلی را به سمت حکمرانی داده هدایت می‌کنند.

به گزارش می‌متالز، وحید نوبهار، با اشاره به تکالیف مقرر در ماده ۲۴ نقشه راه دولت هوشمند اظهار داشت که سازمان اداری و استخدامی کشور ملزم به تدوین و ابلاغ سند نظام حکمرانی داده‌مبنا شده است.

وی این حکم را ابزار اجرایی بند (پ) ماده ۱۰۷ قانون برنامه هفتم پیشرفت دانست که بر اساس آن، تمامی دستگاه‌های اجرایی باید دولت هوشمند را بر پایه داده‌های استاندارد، قابل تبادل و قابل اعتماد استقرار دهند.

به گفته این کارشناس، در این چارچوب جدید، محور تحول از دیجیتالی شدنِ صرف خدمات، به سمت حکمرانی داده به عنوان زیربنای نظارت و تصمیم‌گیری تغییر یافته و هر دستگاه موظف به طراحی معماری، مالکیت، امنیت و نظام اشتراک‌گذاری داده‌های خود شده است.

چالش ساختار‌های جزیره‌ای و فقدان متولی داده

نوبهار با تحلیل وضعیت فعلی صنعت بیمه درمان تکمیلی تصریح کرد که این بخش روزانه میلیون‌ها رکورد از جمله اطلاعات نسخ، خدمات پاراکلینیکی، دارو و صورتحساب‌های بیمارستانی تولید می‌کند. با این حال، وی هشدار داد که در غیاب یک نظام حکمرانی مشخص، این حجم عظیم اطلاعات تنها به شکل مجمع‌الجزایری پراکنده و بدون استفاده برای مدیریت ریسک باقی می‌ماند.

این کارشناس اقتصادی با انتقاد از ساختار فعلی، به جزیره‌ای بودن سامانه‌ها اشاره کرد و توضیح داد که اطلاعات خسارت و سوابق بیمه‌شدگان در بستر‌های مستقل نگهداری می‌شوند؛ امری که مانع از شکل‌گیری یک تصویر جامع از الگوی ریسک بیمه‌شدگان می‌گردد.

این تحلیلگر مسائل اقتصادی همچنین به چالش فقدان استاندارد‌های مشترک میان شرکت‌های بیمه‌گر پرداخت و یادآور شد که نبود تعاریف واحد برای خدمات درمانی و کد‌های خسارت، عملاً نظارت بیمه مرکزی و تبادل داده را با ناهمواری‌های جدی مواجه کرده است.

وی علاوه بر این، به مبهم بودن ساختار مالکیت داده در داخل شرکت‌ها اشاره کرد و بر لزوم تعیین متولیان مشخص داده (Data Steward) و مدیران ارشد داده (Chief Data Officer) تأکید نمود.

به باور نوبهار، محدودیت در اشتراک‌گذاری اطلاعات با وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر پایه سبب شده تا بخش بزرگی از ظرفیت‌های قانونی این حوزه بدون استفاده بماند و رویکرد‌ها همچنان به جای داده‌کاوی پیش‌بین، به گزارش‌گیری‌های ساده محدود باشد.

عبور از سیستم‌های سنتی به سمت مدیریت هوشمند خسارت

نوبهار در ادامه به تشریح پیامد‌های مثبت اجرای این ماده قانونی پرداخت و خاطرنشان کرد که حکمرانی داده‌مبنا می‌تواند بیمه درمان تکمیلی را از یک نهاد واکنش‌گرا به سیستمی پیش‌بین ارتقا دهد.

وی به ابعاد کنترل تقلب اشاره کرد و گفت که با اتصال داده‌های مربوط به پزشک، بیمار، مراکز درمانی و الگو‌های پرداخت، می‌توان الگو‌های غیرطبیعی نظیر تجویز‌های غیرمتعارف و صورتحساب‌های ساختگی را با ابزار‌های داده‌کاوی شناسایی کرد؛ رویکردی که در سطح بین‌المللی نیز به عنوان ابزار اصلی مدیریت خسارت شناخته می‌شود.

این کارشناس اقتصادی در پایان به تغییرات ساختاری در شیوه ارزیابی پرونده‌ها و نرخ‌گذاری‌ها اشاره کرد و متذکر شد که با استقرار الگوی جدید، فرآیند ارزیابی از حالت دستی به سمت سیستم‌های ارزیاب داده‌مبنا حرکت خواهد کرد که این امر زمان رسیدگی و هزینه‌های عملیاتی را به شدت کاهش می‌دهد.

وی همچنین تغییر در فرمول قیمت‌گذاری حق بیمه‌ها را الزامی دانست و افزود که به جای تکیه بر میانگین خسارت‌های گذشته، حق بیمه‌ها بر اساس الگو‌های واقعی مصرف، ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و رفتار‌های خسارتی تعیین خواهند شد؛ روندی که در کنار افزایش عدالت بیمه‌ای، پایداری مالی بیمه‌گران و در نهایت سرعت‌بخشی به خدمات و بهبود تجربه مشتریان را به همراه خواهد داشت.

منبع: خبرگزاری تسنیم

بیمه تکمیلی وحید نوبهار