چرا دیگر از رخدادهای ناگوار در صنایع شگفت زده نمی شوم

می متالز - هنگامی که حدود سی سال پیش از دانشکده فنی فارغ التحصیل شدم به دلیل ماهیت رشته تحصیلی ام در ارتباط با رویدادهای ناگواری که در صنایع مختلف رخ می داد، بسیار حساس بودم. براساس آنچه در دوران تحصیل آموخته بودم هر رخدادی که در صنعتی منجر به صدمه انسانی یا دستگاهی می شد ناشی از دو عامل خطای بهره بردار و یا نقص فنی پیش بینی نشده در تجهیزات، ارزیابی می گردید.

به گزارش می متالز، این برداشت تا مدت ها درست بود و راه کار پیشگیری از این رخدادها، آموزش بهره بردار و خرید دستگاه های مناسب برای گریز از حادثه بود. بنابراین همواره امکان پیشگیری این حوادث از نظر تئوری وجود داشت چون بنظر می رسید عوامل مشخص و محدودی درایجاد یک حادثه نقش بازی می کنند. اما امروز پس از سال هایی که از آن دوران می گذارد، متوجه شدم که دیگر نمی توان به سادگی از یک رخداد ناگوار جلوگیری کرد.

امروز هنگامی که به رخدادهای ناگوار پیرامون خود نگاه می کنیم کارگر، راننده، بهره بردار، مهندس و یا خلبان مربوطه دارای تجربه کافی در بکارگیری ابزار خود هستند و دستگاه مورد استفاده نیز در زمان آغاز به کار در شرایط مناسب قرار داشته است پس اشکال کار در کجا است؟ و چرا خرابی به موقع شناسایی نمی شود؟

حقیقت این است که رخدادهای ناگوار امروز آخرین حلقه در یک شبکه به هم وابسته هستند که امکان دارد یکی یا هریک از حلقه های این شبکه به درستی کار خود را انجام نداده باشند و این عوامل در کنار یکدیگر سبب شکل گیری این رخداد شده اند. در این شرایط دیگر نمی توان به سادگی حلقه اصلی حادثه را شناسایی کرد اگر عاملی نیز شناسایی شود تنها یک حلقه از این شبکه است و با حذف یا اصلاح آن دوباره حادثه به شکل دیگری و جای دیگری خود را نشان می دهد. بسیاری از این عوامل تاثیرگذار در یک رخداد ناگوار، مواردی هستند که در زمان شکل گیری آنها، ساختار مدیریتی و برنامه ریزی کشور به سادگی از کنار شان عبور کرده اند و متاسفانه برخی از آنها خود تبدیل به یک واقعیت پذیرفته در جامعه شده اند و عمده آن ها به نیروی انسانی برمی گردد که می تواتد بهره بردار حادثه دیده نباشد.

به یک مثال ساده توجه کنید در زمان دانشجویی من، بکارگیری یک کپی در مقاله کلاسی، یک فاجعه علمی در دانشگاه به حساب می آمد ولی در شرایط امروز تحصیلی، سایتی خبری از کپی کامل یک پایان نامه تحصیلی با اطلاع استاد راهنما خبر می دهد و در انتها اعلام می کند این یک مورد خطای فراگیر در ساختار آموزشی کشور است. این سایت خبری آدرس خیابان انقلاب را برای پیگیری درستی خبر خود اعلام می کند. جالبی این بخش خبر در این است که سال هاست مسئولین ساختار آموزشی از این آدرس خبر دارند.

اگر به این خبر با دقت نگاه کنید دو مورد آشکار از تشکیل حلقه های ناکارآمد در شبکه فعالیت های کشور را که می تواند منجر به یک رخداد ناگوار در آینده شوند، شناسایی خواهیم کرد. اول آن که ساختار آموزشی کشور مدت ها است که راهکاری برای جلوگیری از این دسته از تقلب ها در دست ندارد و چشم خود را آگاهانه بر روی ان می بندند- تا شاید پاسدار آبروی سازمانش باشد – با این نگرش بی تفاوت به مشکل، این عملکرد سبب گسترش زیر پوستی تقلب در ساختار آموزشی کشور شده است و بطور مرتب نیروی ناکارآمد ولی به ظاهر موفق تحصیلی، تربیت می کند که تعداد این متقلب ها برای کسی مشخص نیست. از سوی دیگر دانش آموخته ای که در حقیقت چیزی نیاموخته است با مدرک تحصیلی مثلا مهندسی و یا پزشکی وارد اجتماع می شود و بدیهی است مشخص نیست این نیروی ناکارآمد در کجای شبکه فعالیت های کشور مشغول به کار خواهد شد و تاثیر عملکرد او بر دیگران و بر دیگر حلقه های شبکه ای که در آن‌ فعالیت می کند، چیست؟

شاید داستان اثر پروانه ای را شنیده باشید پرواز نابهنگام یک پروانه می تواند در یک زنجیر از رخدادهای مرتبط، تبدیل به یک حادثه بزرگ شود. همانگونه که بوق نابهنگام یک ماشین سواری، ممکن است سبب تصادف یک دوچرخه سوار ترسیده با یک عابر پیاده و حادثه ای غیرمنتظره و ناگوار برای عابر پیاده گردد.

در دنیای که چنین زنجیری از حوادث می تواند شکل بگیرد دانش آموختگان ناکارآمد چه نقش مستقیم و یا غیر مستقیمی در رخدادهای کشور بعهده دارند. رخدادهای مانند تصادف کشتی، ساختمان سازی کم مقاومت در برابر زلزله، آلودگی هوا، تصادف جاده ای، سقوط هواپیما، ریزش معدن، خطای پزشکی، آتشگیری ماشین های سواری، تولید محصولات بی کیفیت، وارادات محصولات بی کیفیت، مشکل در مدیریت اقتصادی، شیوع بیماری ها و .... آیا واقعا نمی توان اثر سیستم آموزشی را در این رخدادها مشاهده کرد؟ آیا نمی توان تاثیر کاهش مسئولیت پذیری، کاهش هم نوع دوستی، کاهش میهن دوستی و افزایش میل به مهاجرت در عملکرد نیروهای دانش آموخته جوان را، در کنار مشکلات ساختار آموزشی، در جامعه تشخیص داد؟ آیا نمی توان دلایل ضعف ساختار مدیریت، بهره برداری و نگهداری را در سازمان های مختلف را با نگاهی دقیق در روش بکارگیری نیروها (جذب به دلایلی به غیر از توانمندی و صلاحیت) و عدم توجه به نیروی انسانی شناسایی کرد؟

وجود این ساختار است که من و بسیاری دیگر، در برابر رخدادهای ناگوار صنایع مختلف و در عملکرد افراد دچار شگفت زدگی نمی شویم. ممکن است در برابر این پرسش ها این پاسخ گذارده شود که دولتمردان با این موارد آشنا هستند ولی مشکلات به سادگی قابل حل نیستند.

بنظر نگارنده این پاسخ درستی به پرسش های مطرح شده، نیست. با ساده سازی پرسش ها، پاسخ می تواند روشن گردد با اصلاح ساختار آموزشی کشور از دوران ابتدایی تا دانشگاه و تعریف رویکردهای درست برای دستیابی در دوران آموزش همچون مسئولیت پذیری، هم نوع دوستی و میهن دوستی و آغاز بکارگیری افراد بر اساس صلاحیت و توانمندی در همه رده های کشور، در یک بازه زمانی تمام این موارد قابل حل هستند و در برابر این حرکت درست، اگر همچنان اصرار به گذر از کنار کاستی های آموزشی همچون گذشته داشته باشیم می توان انتظار داشت در جامعه زندگی خواهیم کرد که در کنار هزینه زیادی که از نظر مالی به کشور تحمیل خواهد شد، خطر در جامعه ما روز به روز افزایش یابد خطراتی که در یک شبکه از عوامل مختلف شکل می گیرند و به سوی شهروندان می آیند و معلوم نیست در کجا و چگونه ما را با مشکل روبرو خواهند ساخت و از سوی دیگر بدون تردید روزی خواهد رسید که چنان این مشکلات و خطرات نهادینه می گردند که دیگر ما حتی از درک آنها و علت تشکیل رخداد های ناگوار ناتوان شویم همانگونه که امروز در درک سبب شکل گیری برخی از حلقه های ناکارآمد در شبکه های خطر ساز ناتوان هستیم و شاید حتی روزی برسد اهمیت چاپ این یادداشت در یک روزنامه نیز برای کسی مهم نباشد.